Aller au contenu
Formulaire d’inscription au programme d’éducation thérapeutique du CEREO : Les Eosinos, Kézako ?
«
*
» indique les champs nécessaires
Avant de proposer à l’un(e) de vos patient(e)s de participer à ce programme ETP, merci de vous assurer que celui (celle)-ci :
*
– A un diagnostic confirmé ou fortement probable de SHE / maladie à éosinophiles localisée à un organe (sur la base d’un bilan
étiologique complet revenu négatif excluant toutes autres causes)
– Accepte d’être recontacté(e) par notre équipe éducative afin de finaliser son inscription (signature du consentement, réalisation d’un
bilan éducatif partagé et planification de son parcours personnalisé)
Je déclare avoir informé mon patient de la transmission de son dossier d’inscription à l’équipe d’ETP du CEREO
Format souhaité :
*
Présentiel (Foch/Lille)
Distanciel
Ce dossier a-t-il déjà été présenté en RCP ?
*
Oui
Non
Si oui, merci de ne compléter que les champs obligatoires.
Date de la RCP
*
JJ slash MM slash AAAA
Médecin référent
Identité
Nom
Téléphone
Email
*
Statut med
Médecin généraliste
Médecin spécialiste (ville)
Médecin hospitalier
Hôpital / Service
Patient
Nom d'usage
*
Nom
Prénom
Date de naissance
JJ slash MM slash AAAA
Sexe
F
M
Téléphone
*
Email
*
Diagnostic
Statut
*
Très probable (diagnostics alternatifs écartés)
Confirmé
Date du diagnostic
JJ slash MM slash AAAA
Type de SHE
*
Idiopathique
Lymphoïde
Clonal
Réactionnel (ex : cancer solide ou hémopathie)
Forme de chevauchement (ex : maladie mono-organe à éosinophiles, GEPA ANCA(-), maladie associée aux IgG4)
Si clonal, précisez :
*
Si forme de chevauchement, précisez :
*
Comorbidités/ antécédents
Oui
Non
Si oui, précisez :
Présentation clinique
Atteintes
Cardiaque
Cutanée
Digestive
Pulmonaire
Système Nerveux Central
Système Nerveux Périphérique
Vasculaire et/ou thrombotique
Date des 1ers symptômes
JJ slash MM slash AAAA
Documents relatifs aux atteintes (si applicable)
Taille max. des fichiers : 128 MB.
Indiquez ici les éléments informatifs de l’histoire de la maladie (éléments cliniques et paracliniques)
Traitement(s)
Traitemens reçus
Corticoïdes
INF-α
Hydroxyurée
Imatinib
Mepolizumab
Benralizumab
Ruxolitinib
Autres, précisez :
Si autres, précisez :
Traitemens actuels
Corticoïdes
INF-α
Hydroxyurée
Imatinib
Mepolizumab
Benralizumab
Ruxolitinib
Autres, précisez :
Si autres, précisez :
Évaluation clinico biologique actuelle
Rémission clinique
Oui
Non
Si non, précisez :
Dernier taux de PNE (mm3)
Si non, précisez :
Commentaires libres
