ETP « * » indique les champs nécessaires Avant de proposer à l’un(e) de vos patient(e)s de participer à ce programme ETP, merci de vous assurer que celui (celle)-ci :*– A un diagnostic confirmé ou fortement probable de SHE / maladie à éosinophiles localisée à un organe (sur la base d’un bilan étiologique complet revenu négatif excluant toutes autres causes) – Accepte d’être recontacté(e) par notre équipe éducative afin de finaliser son inscription (signature du consentement, réalisation d’un bilan éducatif partagé et planification de son parcours personnalisé) Je déclare avoir informé mon patient de la transmission de son dossier d’inscription à l’équipe d’ETP du CEREOFormat souhaité :* Présentiel (Foch/Lille) Distanciel Ce dossier a-t-il déjà été présenté en RCP ?* Oui Non Si oui, merci de ne compléter que les champs obligatoires.Date de la RCP* JJ slash MM slash AAAA Médecin référentIdentité Nom TéléphoneEmail* Statut med Médecin généraliste Médecin spécialiste (ville) Médecin hospitalier Hôpital / Service PatientNom d'usage* Nom Prénom Date de naissance JJ slash MM slash AAAA Sexe F M Téléphone*Email* DiagnosticStatut* Très probable (diagnostics alternatifs écartés) Confirmé Date du diagnostic JJ slash MM slash AAAA Type de SHE* Idiopathique Lymphoïde Clonal Réactionnel (ex : cancer solide ou hémopathie) Forme de chevauchement (ex : maladie mono-organe à éosinophiles, GEPA ANCA(-), maladie associée aux IgG4) Si clonal, précisez :* Si forme de chevauchement, précisez :* Comorbidités/ antécédents Oui Non Si oui, précisez : Présentation cliniqueAtteintes Cardiaque Cutanée Digestive Pulmonaire Système Nerveux Central Système Nerveux Périphérique Vasculaire et/ou thrombotique Date des 1ers symptômes JJ slash MM slash AAAA Documents relatifs aux atteintes (si applicable)Taille max. des fichiers : 128 MB.Indiquez ici les éléments informatifs de l’histoire de la maladie (éléments cliniques et paracliniques)Traitement(s)Traitemens reçus Corticoïdes INF-α Hydroxyurée Imatinib Mepolizumab Benralizumab Ruxolitinib Autres, précisez : Si autres, précisez : Traitemens actuels Corticoïdes INF-α Hydroxyurée Imatinib Mepolizumab Benralizumab Ruxolitinib Autres, précisez : Si autres, précisez : Évaluation clinico biologique actuelleRémission clinique Oui Non Si non, précisez :Dernier taux de PNE (mm3)Si non, précisez : Commentaires libres
